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A

Adhérent

Un adhérent mutualiste est une personne ayant librement souscrit une convention (par exemple de couverture maladie complémentaire) régie par le Code de la Mutualité.

Adhésion

Acte volontaire par lequel une personne signifie son droit d'appartenir à un organisme, une mutuelle,...

Affiliation

Démarche administrative permettant à une personne assujettie à un régime de sécurité sociale, d'être rattachée à un organisme compétent pour recevoir des cotisations et verser des prestations.

Affilié

Personne qui, ayant satisfait à certaines obligations, est garantie par un régime de sécurité sociale.

Aide sociale

Regroupe diverses formes d'aides aux personnes démunies de ressources : aide médicale, aide aux personnes âgées, aide sociale à l'enfance...

AMM

Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) caractérisant un acte de masseur-kinésithérapeute.

AMO

Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) caractérisant un acte d'orthophoniste.

AMP

Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) caractérisant un acte de pédicure.

Assurance

Contrat commercial liant deux parties (un assureur et un assuré) par lequel l'assuré paye à l'assureur une somme en échange de garanties de couverture financière (par exemple : couverture santé, assurance auto, etc.). Les compagnies d'assurance étant des sociétés commerciales, elles ont pour but la recherche du profit.

Assuré social

Personne affiliée à un régime de sécurité sociale.

Attestation vitale

Attestation papier qui reproduit par écrit les données contenues sur la puce de la carte Vitale.

Ayant droit

Personne bénéficiant des prestations de sécurité sociale, non à titre personnel, mais du fait de ses liens avec l'assuré.

B

Base de remboursement (BR)

Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :

• Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession,

• Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention,

• Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

 

Bénéficiaire

Membre de la famille du membre participant (conjoint, enfant,...). Il bénéficie des mêmes prestations que le membre participant. Voir aussi ayant droit.

Bénéficiaire sécurité sociale

Personne ayant droit à une prestation sociale, à quel titre que ce soit assuré social ou ayant droit.

C

Carte vitale

Carte magnétique de santé verte à puce informatique.

CCAM

La CCAM est la classification commune des actes médicaux qui vise à la codification de l'ensemble des pratiques médicales et paramédicales.

Chirurgie ambulatoire

Intervention chirurgicale ne nécessitant pas d'hospitalisation supérieure à 24 heures.

Chirurgien dentiste conseil

Il exerce dans le cadre du service médical d'un organisme de sécurité sociale.

CMU

(Couverture Maladie Universelle)

Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité Sociale. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la Sécurité Sociale.

CMU complémentaire

La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire complète la couverture de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet de bénéficier gratuitement d'une prise en charge complémentaire aux remboursements de la Sécurité sociale, sans avoir à faire l'avance des frais. Les médecins doivent respecter les tarifs conventionnels. Condition pour y avoir droit : les revenus, pour une personne seule, ne doivent pas dépasser 566,50 euros par mois.

Code de la Mutualité

Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant "mutualiste". Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de "mutuelles" que les organismes régis par le Code de la Mutualité, à la différence des sociétés d'assurances elles-mêmes régies par le Code des Assurances.

Complémentaire santé

Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

Contrat "responsable et solidaire"

La très grande majorité des complémentaires santé sont « responsables et solidaires ». Cette caractéristique vous sera toujours indiquée.

La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.

La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie).

Cotisations

Contribution périodique imposée aux assujettis d’un régime de sécurité sociale et destinée au financement d’un ou plusieurs risques.

CPS

Carte de Professionnel de Santé.

D

DE

Mention portée par un praticien sur la feuille de soins d'un assuré, pour justifier un dépassement d'honoraires pour exigence particulière du malade.

Dépassement d'honoraires

Différence entre les honoraires demandés par un praticien et le tarif de responsabilité Sécurité sociale Voir aussi DE, DP.

Directives européennes

Lois cadres promulguées par le Parlement Européen et régissant les lois appliquées dans chaque pays de l'Union (ainsi que les changements à apporter à celles-ci). Sauf exception, les Directives Européennes prévalent sur les lois nationales auxquelles elles se substituent juridiquement.

Dispense d'avance de frais

Voir tiers-payant.

DP

Dépassement permanent. Mention portée par un praticien sur la feuille de soins d'un assuré, pour justifier un dépassement d'honoraires.

E

Entente préalable

Accord obligatoire de la caisse de sécurité sociale avant l'exécution de certains actes, tels que prothèse dentaire, appareillage, cure thermale - Voir aussi prise en charge - Voir aussi à demande d'entente préalable.

Etablissement conventionné

Etablissement privé, agréé pour donner des soins aux assurés sociaux, ayant conclu une convention avec un organisme de sécurité sociale.

Etablissement de court séjour

Etablissement public ou privé dispensant de soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë.

Etablissement de soins de suite et de réadaptation

Etablissement public ou privé destiné à assurer, après la phase aiguë de la maladie, le prolongement des soins et les traitements nécessaires en vue du retour à une existence autonome.

Etablissement public de santé

Etablissement soumis à la tutelle de l'état et qui répond à des normes d'équipement et de fonctionnement très précises. Il s'agit de centres hospitaliers régionaux ou universitaires, d'hôpitaux locaux...

Ethique

Science de la morale, art de diriger et de conduire sa vie. L'éthique mutualiste a pour valeurs essentielles le partage et la solidarité.

Exonération du ticket modérateur

Existe dans certaines conditions précises relatives à la nature de la maladie, au coût des dépenses ou la situation des personnes.

F

Fédération

Association, rassemblement de plusieurs groupes sous une autorité de conduite commune. La Fédération Nationale de la Mutualité Française regroupe ainsi 3000 Mutuelles se conformant au Code de la Mutualité, et mène pour elles de nombreuses actions de promotion et de communication.

Forfait hospitalier

Le forfait hospitalier, ou forfait journalier, est censé couvrir les frais d'hébergement du patient hospitalisé. Il est facturé dès la première journée et s'élève à 18 euros par jour (13.5 euros en psychiatrie).

Forfait journalier hospitalier

Contribution des assurés sociaux aux frais d'hébergement ou d'entretien pour un séjour supérieur à un journée dans un établissement public ou privé d'hospitalisation.

Forfait thermal

Tarif servant de base à la prise en charge des soins dispensés dans un établissement thermal.

Frais d'accompagnement

Participation aux frais d'accompagnement pour les enfant moins de 12 ans selon le barème en vigueur.

Frais de déplacement

Rémunération supplémentaire due à un praticien ou à un auxiliaire médical au titre du déplacement au domicile du malade.

FSE

Feuille de Soins Electronique.
Honoraires médicaux .
Rémunération d'un professionnel de santé, fixée par une convention entre les syndicats représentatifs de la profession et les caisses d'assurance maladie.

H

Honoraires

Rémunération d’un professionnel de santé libéral.

I

ID

Indemnité de déplacement, à l'occasion d'une visite d'un praticien au domicile d'un malade.

IJ

Indemnité journalière. Lorsqu'un médecin prescrit un arrêt de travail, vous pouvez, sous certaines conditions, percevoir des indemnités journalières (IJ), destinées à compenser partiellement la perte de salaire.

IK

Indemnité horo-kilométrique, à l'occasion d'une visite d'un praticien au domicile d'un malade, tenant compte du kilométrage et du temps passé.

Immatriculation

Démarche administrative d'un assuré social qui se verra attribuer un numéro d'immatriculation.

Institution Mutualiste

Groupement de plusieurs personnes administré de façon démocratique et visant à garantir à chaque adhérent une protection sociale sans distinction d'âge, d'état de santé ou de situation financière ni sans aucune autre discrimination d'aucune sorte.

L

Lettre-clé

Signe, porté par le professionnel de santé sur les feuilles de soins, suivi d'un coefficient caractérisant le type d'acte pratiqué.

M

Maladie

Altération organique ou fonctionnelle de la santé de l'individu. Une maladie trouble le fonctionnement normal du corps humain.

Médecin conventionné de secteur 1

Médecin qui respecte les tarifs fixés par les pouvoirs publics. On parle de tarif de convention. Il s'élève à 22 euros pour un médecin généraliste depuis le 1er juillet 2007.

Médecin conventionné de secteur 2 ou "honoraires libres"

Médecin qui fixe librement ses honoraires en dépassant les tarifs de la Sécurité sociale.

Médecin-conseil

Praticien exerçant au service du contrôle médical d'un organisme de sécurité sociale.

Médecine de ville

Mode d'exercice de la médecine pratiquée au cabinet du médecin, au domicile du malade ou en établissement de soins privé.

Médical

Se dit de tout ce qui se rapporte à la médecine : études médicales, acte médical, frais médicaux.

Mouvemement social

Elan commun – institutionnalisé ou non - par lequel des individus d'une même collectivité (locale, nationale, corporatiste…) réalisent des avancées dans différents domaines, notamment sociaux.

Mutualisme

Doctrine économique, éthique de vie ou valeurs sociales basées sur la mutualité. Terme officiel, le Mutualisme véhicule des valeurs de partage et de solidarité, en excluant la recherche du profit. Il obéit à l'esprit du Code de la Mutualité.

Mutualiste

Terme officiel qualifiant un adhérent ou un groupement respectant l'éthique et les valeurs du Mutualisme et de la Mutualité.

Mutualité

Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d'un groupe, moyennant le paiement d'une cotisation, s'assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès…) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la Mutualité.

N

NGAP

Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. Tout acte y est désigné par une lettre-clé et un coefficient.

Noemie

Norme Informatique. Norme Ouverte d'Echange entre l'assurance Maladie et les Interventants Extérieurs.

Noemie permet la télétransmission des factures des professionnels de santé aux caisses d'assurance maladie et permet aux assurés sociaux d'être remboursés automatiquement par leurs mutuelles.

 

O

Oeuvres mutualistes

Réalisations sociales, sanitaires et médico-sociales créées par les mutuelles (centres de soins, maisons de retraite, hôpitaux de jour...).

Ouvertures des droits

Ne se réalise que lorsque certaines conditions sont remplies, durée minimum de cotisations ou d'adhésion par exemple.

P

Paramédical

Se dit de tout ce qui touche aux soins ou au traitement des malades, sans toutefois appartenir au corps médical proprement dit. Kinésithérapeutes et orthophonistes, par exemple, sont deux professions dites paramédicales.

Petit appareillage

Fournitures destinées à un traitement médical inscrits au TIPS (Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires (bandages, semelles orthopédiques,...).

Plafond de ressources

Limite des ressources de différentes natures au-delà de laquelle le droit à certaines prestations est supprimé.

Praticien non conventionné

Praticien fixant lui-même son tarif.

Praticien secteur 1

Praticien appliquant les tarifs conventionnels sécurité sociale. Certains praticiens ont droit à un dépassement permanent (DP) Voir aussi honoraires médicaux Voir aussi dépassement d'honoraires.

Praticien secteur 2

Praticien pouvant pratiquer des dépassements d'honoraires et fixant librement ses honoraires avec tact et mesure Voir aussi honoraires médicaux Voir aussi dépassement d'honoraires.

Précompte des cotisations

Modalité de versement de la contribution du mutualiste.

Prestation contributive

Prestation sociale subordonnée à des cotisations.

Prestation en espèces

Versement d'argent destiné à compenser une perte de revenu Voir aussi IJ.

Prestation en nature

Remboursement des dépenses engagées par les assurés sociaux pour se soigner.

Prestation légale

Prestation automatiquement attribuée à un assuré social ou à ses ayant droit.

Prestation non contributive

Prestation sociale non subordonnée à des cotisations.

Prestations

Voir Prestation en espèces, Prestation en nature.

Prestations complémentaires

Garanties ou remboursements de frais médicaux venant en complément de ceux offerts à chacun par la Sécurité Sociale Obligatoire.

Prévention

Ensemble de mesures pour éviter certains risques ; mise en place d'une organisation chargée d'appliquer ces mesures.

Prévoyance

Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d'un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l'on peut prévoir (retraite, invalidité, décès…).

Prise en charge

Accord donné par un organisme de sécurité sociale ou à une mutuelle de verser des prestations, dès lors que la personne remplit les conditions administratives ou médicales requises Voir aussi entente préalable.

Protection sociale

Garantie prémunissant la personne l'ayant souscrite contre tout ou partie du débours des frais occasionnés par la contraction de telle maladie ou par la survenue de telle situation (invalidité, etc.).

PS

Professionnel de Santé. Régime de sécurité sociale.
Ensemble de règles régissant un système de sécurité sociale d'un groupe d'assurés sociaux (régime général, régime particulier, régime spécial).

R

Réseau

Groupement et répartition des éléments d'une organisation en différents points. Par exemple, le réseau de la Mutualité Française comprend plus de 2500 Mutuelles réparties sur tout le territoire national.

Retraite

Action de se retirer de la vie professionnelle ou situation dans laquelle on n'exerce plus d'activité professionnelle rémunérée.

RSS

Réseau Santé Social (réseau de communication utilisé pour les échanges informatiques).

S

Santé publique

Qualifie le profil sanitaire de la population, mais également la vocation de certaines institutions. Ainsi, la Mutualité Française est un mouvement social de Santé Publique.

SCP

Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant à des actes pratiqués par les chirurgiens dentistes.

Secteur I

Les médecins libéraux, généralistes et spécialistes, qui exercent en secteur I, sont "conventionnés" : ils se sont engagés à appliquer des tarifs officiels, fixés dans le cadre d'une convention avec la Sécurité sociale. Exemple : 20 euros chez le généraliste.

Secteur II

Les médecins qui exercent en secteur II fixent eux-mêmes leurs tarifs : ils sont "conventionnés, honoraires libres". La sécurité sociale rembourse le prix de la consultation sur la base du tarif du secteur I. Le dépassement est à la charge du patient, ou, éventuellement, de sa mutuelle.

Secteur privé de l'hôpital public

Clientèle privée de certains praticiens hospitaliers, au sein de l'hôpital public. Les honoraires et un éventuel dépassement du tarif de responsabilité sécurité sociale sont fixés par entente directe entre le malade et le médecin, et sont réglés directement au praticien.

Secteur privé hospitalier

Ensemble d'établissements de santé privés à but lucratif ou non (mutualiste, associatif...) : hôpitaux privés, cliniques médicales, obstétricales, chirurgicales...

Sécurité Sociale

Organisme national régi par gouvernement et chargé d'offrir à tous les citoyens et à leurs ayant-droits des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.

Service Public

Organisme administratif régi par l'Etat et financé par la collectivité nationale. La Sécurité Sociale, par exemple, est un service public.

SESAM

Système Electronique de Saisie de l'Assurance Maladie.

Soins

Actes et prestations par lesquels on soigne quelqu'un, par lesquels on conserve ou rétablit la santé.

Solidarité

Caractère d'une relation entre personnes ayant conscience d'une communauté d'intérêts. Une relation de solidarité entraîne l'obligation morale de se porter assistance mutuellement, les uns les autres, en cas de besoin.

SPH

Service Public Hospitalier.

SPM

Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant à des actes pratiqués par les chirurgiens dentistes.

Supplément chambre particulière

Supplément facturé par l'établissement au malade hospitalisé, en chambre particulière à un ou deux lits pour convenance personnelle, dans un établissement privé ou public.

Système de Santé

Organisation (par exemple de la nation Française) selon laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s'applique à tous les "assujettis" ; un système de santé privé est régi par des compagnies ou des groupements d'intérêts privés et ne s'applique qu'à certains "affiliés".

T

Tarif conventionnel

Tarif des prestations d'assurance maladie, établi par convention entre les caisses d'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé. Tarif de remboursement appliqué par la sécurité sociale vis à vis des praticiens ou des établissements privés non conventionnés.

Tarif de responsabilité

Tarif maximum de remboursements prestations pouvant être appliqué par la sécurité sociale, ayant fait l'objet de négociations avec les professionnels de santé dans le cadre de conventions Voir aussi tarif opposable.

Tarif opposable

Tarif que doit appliquer une personne physique ou morale, qu'elle ait ou non participé à la négociation conventionnelle Voir aussi tarif de responsabilité.

Ticket modérateur

Somme qui reste à la charge du patient après le remboursement de la sécurité sociale sur la base des tarifs conventionnels. Exemple : sur une consultation de généraliste à 20 euros, le patient reçoit 14 euros. Le ticket modérateur s'élève à 6 euros, remboursables par la mutuelle.

Tiers-payant

L'assuré social ne fait pas l'avance des fonds, la sécurité sociale et/ou la mutuelle paye directement l'établissement de soins, le pharmacien ou le praticien, dans le cadre de conventions de tiers payant.

TIPS

Tarif interministériel des prestations sanitaires.

U

Union Départementale

Regroupement au niveau du département des instances mutualistes de ce département (mutuelles locales et sections départementales de groupements nationaux). Les Unions Départementales constituent une des fondations de la Fédération Nationale de la Mutualité Française.

V

V

Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant à une visite au domicile du malade d'un médecin généraliste.

Vitale

Carte à puce d'assuré social.

VS

Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant à une visite au domicile du malade d'un médecin spécialiste.

Z

Z

Lettre-clé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) correspondant aux actes utilisant des radiations ionisantes.